harmful_grumpy (harmfulgrumpy) wrote,
harmful_grumpy
harmfulgrumpy

Category:

Грипп: врачи советуют «Тамифлю». Но, доказательна ли доказательная медицина?

Если пить антибиотики, то грипп пройдёт за неделю, а если ничего не принимать - то за 7 дней.

Всемирное использование противовирусного препарата «Тамифлю», резко выросло после вспышки вируса H1N1 («свиного» или «Мексиканского» гриппа) в 2009 году. Первоначально считалось, что это приведет к уменьшению госпитализаций и осложнений гриппа, таких как пневмония, во время пандемии.

Но, оказалось, что “Тамифлю” («Осельтамивир») сокращает продолжительность симптомов гриппа всего на полдня,и нет доказательств, что он уменьшает число госпитализаций или осложнений гриппа. Об этом свидетельствуют данные Кокрановского обзора исследований , опубликованные Кокрановским сообществом (независимой, исследовательской сетью глобального здравоохранения) и «Британским медицинским журналом» (BMJ) еще в апреле 2014г.

Кокрановский обзор носит название «Ингибиторы нейраминидазы для профилактики и лечения гриппа у здоровых взрослых и детей, на основе испытаний «Тамифлю» («Осельтамивира») и испытаний «Реленза» («Занамивира»)». В этих испытаниях участвовало более 24 тыс людей и его результаты оспорили «исторические» предположения о том, что ингибиторы нейраминидазы эффективны в борьбе с гриппом. Доказательства также свидетельствуют о том, что нет достаточных оснований для поддержки использования «Тамифлю» в предупреждении передачи вируса от человека к человеку.

Это вызывает еще больше вопросов об эффективности регулирования применения препаратов и принятия решений в области общественного здравоохранения. Претензии к эффективности «Тамифлю» подняли вопрос об эффективности решений, принимаемых правительствами по всему миру с тем, чтобы иметь запасы таких препаратов на случай пандемии. США потратили более $1,3 миллиарда на закупку стратегического запаса противовирусных препаратов, в то время, как правительство Великобритании потратило на запасы «Тамифлю» почти $ 424 млн. (около 40 млн доз) и еще £136m на «Реленза».

В 2009 году, отсутствие доступа к полным данным являлось препятствием для усилий Кокрановских исследователей, чтобы проверить безопасность и эффективность «Тамифлю». Журнал “BMJ” и Кокрановское сообщество опубликовали совместное обращение к правительствам и политикам, принимающим решения в области здравоохранения во всем мире, спрашивая их (в свете данных Кокрановского обзора) могли бы они дать такие же рекомендации сегодня в отношении «Тамифлю»?

Прием «Тамифлю», по сравнению с плацебо, приводит к облегчению гриппоподобных симптомов всего на полдня быстрее (снижая длительность симптомов с 7 до 6,3 дней у взрослых, в то время как, эффект у детей был еще более неопределенным). Также нет никаких доказательств снижения госпитализаций или серьезных осложнений гриппа (пневмонии, бронхита, гайморита или отита ни у взрослых, ни у детей). «Тамифлю» также повышает риск тошноты и рвоты у взрослых примерно на 4%, а среди детей на 5%. Зафиксирован повышенный риск психиатрических событий — примерно на 1%. Есть также много доказательств того, что «Тамифлю» препятствует у некоторых людей производству достаточного количества собственных антител для борьбы с инфекцией.

Д-р Дэвид Тови, главный редактор, Кокрановского сообщества, сказал: «Мы теперь имеем самые надежные из имеющихся данных на ингибиторы нейраминидазы. Это показывает важность обеспечения того, чтобы данные испытаний были прозрачными и доступными».

Доктора Том Джефферсон, Карл Хенехан (Heneghan) и Питер Доши, авторы этого Кокрановского обзора, сообщили: «Утверждения об эффективности использования препаратов не могут быть основаны на необъективной или недостаточной информации. Мы рискуем слишком многим — здоровьем нашего населения и неоправданными экономическими тратами. И поэтому наши выводы требуют более широкого общественного обсуждения. Мы призываем людей не верить результатам одиночных испытаний или комментариям лиц, принимающих решения в сфере здравоохранения».

Доктор Фиона Годли (Godlee), главный редактор, журнал “BMJ”, сказала: «Данный обзор является результатом многих лет борьбы за то, чтобы открыть и использовать данные исследований, который не были ранее опубликованы или даже скрыты от глаз. Будущие решения о закупках и использовании лекарств, особенно в массовых масштабах, должны быть основаны на полной картине доказательств. Нам нужны полные данные клинических исследований по всем препаратам, используемым в настоящее время. Кокрановский обзор высвечивает огромную проблему, с которой мы сталкиваемся. Нам нужна поддержка организаций и фармацевтических компаний, чтобы переоценить все имеющиеся данные, даже если это означает возвращение на 20 лет назад. В противном случае мы рискуем наступить на еще одни грабли в череде пандемий. Разве можем мы это себе позволить?»

Так в чем же суть претензий “BMJ” и Кокрановского сообщества?

Сегодня мало, кто не считает, что медициной можно называть лишь медицину «доказательную». Чтобы понять, является ли новый метод лечения болезни действительно лучшим, чем прежний, врачи-исследователи оценивают имеющиеся фактические данные. В расчет нужно брать не то, что, например, «тете Маше это лекарство сильно помогло», а тот факт, что результат лечения подтвердился у статистически значимого количества такого рода больных, имеющих к тому же сходные параметры (физиологические, образа жизни, воздействия других значимых влияющих факторов).

В 1972 г эпидемиолог Арчи Кокран (Archie Cochrane) предложил составить центральный международный регистр клинических испытаний. Еще в 1938 г. мятежный молодой студент-медик Арчи Кокран прошел по улицам Лондона с плакатом, на котором было написано: «Все эффективные методы лечения должны быть бесплатными». Его книга «Effectiveness and efficiency» в свое время не получила достаточного признания, но теперь она составляет базу современного понимания медицины, основанной на доказательствах.


На фото Арчи Кокран и «лейбл» Кокрановского сообщества.

Сторонники доказательной медицины хотят иметь значимое «последнее слово» для урегулирования споров о том, что лучше. Но не все медицинские исследования равны — существует четкая иерархия таких доказательств:
* заключения эксперта и отчеты об отдельных событиях относятся к «нижнему ярусу»;
* качественно проведенные рандомизированные контролируемые испытания находятся по середине;
* на верху этой иерархии находятся мета-анализы – исследования, которые содержат в себе результаты нескольких исследований, которые рассматривали тот же вопрос;
* и на самой вершине этой иерархии находятся мета-анализы, проведенные группой называемой «Кокрановское сотрудничество».

Чтобы быть участником Кокрановского сотрудничества, исследователи или исследовательские группы обязаны соблюдать очень строгие правила о том, как мета-анализы должны проводиться и представляться. Вот почему Кокрановские обзоры, как правило, считаются лучшими из мета-анализов.

Команда Бостонского университета решила выяснить реальную разницу Кокрановских и не Кокрановских мета-анализов.

Представьте, у вас есть пять небольших клинических испытаний, и все нашли общее позитивное благо для, скажем, принимающих аспирин для предотвращения сердечных приступов. Но ведь каждое из исследований охватило лишь небольшое число испытуемых, никто не мог с уверенностью констатировать, что полезные эффекты не есть результат случайности. Статистики говорят, что такие исследования считаются «недостаточными».

Есть хороший способ увеличить статистическую мощь этих исследований — объединить эти пять небольших исследованиях в одно. Это именно то, что делает мета-анализ. Объединение нескольких небольших исследований, и принятие среднего результата этих исследований порой может склонить чашу весов, и медицинская общественность с уверенностью узнает, работает ли данное решение.

Мета-анализы эффективны и дешевы, потому что они не требуют запуска новых экспериментальных процессов. Скорее, это вопрос нахождения нескольких аналогичных исследований, которые уже были опубликованы, но это может быть удивительно трудно. Исследователи должны быть настойчивы и методичны в своих поисках. Поиск исследований и определение того, являются ли они достаточно хорошими, чтобы доверять им становится критическим вопросом.

Вот собственно главная причина, почему Кокрановское сотрудничество было основано. Мета-анализы Кокрановского сотрудничества должны придерживаться очень высоких стандартов «прозрачности», методологической строгости и воспроизводимости. К сожалению, мало кто уделяет время и усилия для того, чтобы присоединиться к Кокрановскому сотрудничеству, а это значит, что подавляющее большинство мета-анализов не обязательно придерживаются их стандартов. Но так ли это на самом деле важно? Насколько разными могут быть мета-анализы?

Исследователи Бостонского университета обнаружили, что почти 40% Кокрановских и не Кокрановских мета-анализов расходятся в своих итоговых статистических ответах. Это означает, что типичные читатели (врачи и руководители здравоохранения) например, могут получить принципиально разную информацию — в зависимости от того, чей мета-анализ они, случайно, прочитали.

Во-вторых, эти различия оказались систематическими. Не Кокрановские обзоры, в среднем предполагали, что исследования, которые они тестировали, были более мощными статистически, и с большей вероятностью вылечивали заболевания или предотвращали некоторые медицинские осложнения, в сравнении с выводами Кокрановских обзоров. Одновременно, не Кокрановские обзоры были менее точны, что означает, что существует высокий шанс, что это — результат случайности.

Ученые из Бостона пишут: «Мета-анализ — это не более чем просто оценка средневзвешенного значения каждого из компонентов исследования. Но, мы с удивлением обнаружили, что около 63% из включенных в обзор исследований были уникальными для Кокрановских и не Кокрановских мета-анализов. Казалось бы, два типа мета-анализов, используя аналогичные критерии поиска, беря аналогичный период времени и аналогичные базы данных, могли бы отыскать для анализа одни и те же документы. Но, оказалось, что среди исследований, включаемых в Кокрановские и не Кокрановские мета-анализы, совпадали лишь менее 37% работ».

Очевидно, что большинство или все эти различия произошли из-за того, что Кокрановское сообщество настаивает на более жестких критериях. Мета-анализ – это, прежде всего, исследование, оно включает в себя и не отбрасывает данные, которые, например, привели и к плохому результату.

Интересно, что анализы, которые сообщили о гораздо большем эффекте, как правило, цитируются в других работах гораздо более высокими темпами, чем анализы, отчитавшиеся о малом размере эффекта. Большой и «жирный» эффект привлекает больше внимания, чем результаты, показывающие минимальные или двусмысленные результаты. Медицинское сообщество, в конце концов, состоит из обычных людей.

Результаты исследователей Бостонского университета показывают, что Арчи Кокран был абсолютно прав. Методологическая выдержанность, строгость и прозрачность являются важнейшими. Без этого есть риск сделать заключение, что что-то работает, когда этого совсем нет.

Это также показывает нам, еще раз, насколько трудно сформировать единое толкование медицинской литературы. Мета-анализы часто используются как заключительное слово по заданной тематике, как арбитр преодолевающий двусмысленность. Но, два мета-анализа (на ту же тему) могут прийти к разным выводам. Если мы рассматриваем мета-анализ в качестве «золотого стандарта» в нашу нынешнюю эпоху «доказательной медицины», то, как средний врач или политик или даже пациент должен реагировать, когда два «золотых стандарта» противоречат друг другу? – И Бостонские медики делают единственно возможный вывод: «Пусть покупатель будет бдителен».Но, где критерии такой бдительности?

Выводы медиков из Бостона полностью подтверждают результат ранее проведенного исследования Стэнфордского университета , опубликованного в журнале «PLOS Biology» в 2013г. Оно говорит о том, что научные данные могут быть искажены из-за существенной погрешности в отчетах об исследованиях на животных, и могут создавать обманчивое впечатление, что их результаты можно использовать для людей.

Испытания нового терапевтического вмешательства (например, лекарственной или хирургической процедуры) на людях — это дорого, рискованно и этически сложно, поэтому подавляющее большинство препаратов и методик сначала испытывают на животных. К сожалению, стоимость и те же этические вопросы ограничивают размер исследований и на животных, ограничивая их статистическую мощность. Но, в результате научная литература содержит множество исследований, которые либо неуверенны в своих результатах или противоречивы. Способом обойти эти ограничения было бы проведение «мета-анализа».

Медики из Стэнфордского университета изучили 160 ранее опубликованных мета-анализов исследований на животных, оценивавших потенциальные средства для лечения ряда серьезных нарушений неврологических расстройств (рассеянного склероза, инсульта, болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и травм спинного мозга). Эти мета-анализы охватывали 1000 оригинальных ранее опубликованных исследований на животных. Авторы этого «мета-анализа мета-анализов» использовали наиболее точные исследования в каждом из мета-анализов в качестве оценки истинного размера эффекта конкретного лечения. Затем они оценили статистическую значимость выводов этих исследований. Тревожным оказалось то, что авторы обнаружили завышение статистической значимости работ более чем в два раза.

Авторы предполагают, что это является результатом умышленного мошенничества со стороны ученых, которые проводят оригинальные исследования. Завышение статистической значимости исследований происходит за счет двух основных факторов:
* один заключается в том, что ученые, проводя исследования склонны выбирать метод анализа данных, который может дать им «лучший» результат;
* второй возникает потому, что ученые обычно хотят опубликовать результаты в журналах более широкого профиля. А такие журналы, как правило, предпочитают исследования с положительными, а не с отрицательными результатами. Многие исследования с отрицательными результатами даже не были представлены для публикации или, если представлены, не публиковались или публиковались с большим опозданием, сокращая тем самым их шанс включения их в мета-анализ.

Очевидно, что именно искажения результатов, о которых сообщается в журнале «PLOS Biology», приводят к отсутствию «продвижения» исследований от животных к клиническим испытаниям на людях. Также кажется маловероятным, что это описанное явление ограничивается исследованиями неврологических расстройств. Скорее всего, это — общая черта отчетности исследований.

Авторы предложили и несколько средств устранения искажений, которые они выявили. Во-первых, исследования должны придерживаться строгих методических принципов проведения исследований и анализа их результатов. Во-вторых, исследования (как на животных, так и на людях) должны регистрироваться предварительно и обязательно публиковать свои результаты (в том числе, негативные).

Беда в том, эти предложения были сформулированы Арчи Кокраном еще за 40 лет до ученых Стэнфорда, и прошло уже без малого 3 года с момента публикации работы самих Стэнфордцев. А, воз, как говорится, и ныне там…

Поэтому, читая очередные «советы» чем вам лечиться и чем вам питаться, будьте бдительны и вспоминайте строки из стихов Владимира Владимировича Маяковского, поэта времен социализма: «Ведь, если звезды зажигают – значит это кому-нибудь нужно…». Конечно же, и Арчи Кокран, и Владимир Маяковский стремились и призывали других к делам высоким. Но, к сожалению, мы всё чаще оказываемся под влиянием людей или непрофессиональных или «нерукоподатных», а слово «звезды» все чаще приходится употреблять только в кавычках…
Источник: https://geektimes.ru/post/269638/
Tags: медицина, мифы
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment